Proposta de modificació del protocol d'ITB

From SaniWiki.cat
Revision as of 16:18, 22 April 2014 by Jmarchn (talk | contribs) (Es crea la pàgina amb «==Introducció== A rel de la presentació del protocol a l'ABS de La Bisbal i després de fer una revisió de la utilització del Protocol a les ABS del SSIBE, vam det...».)
(diff) ← Older revision | Latest revision (diff) | Newer revision → (diff)
Jump to: navigation, search

Introducció

A rel de la presentació del protocol a l'ABS de La Bisbal i després de fer una revisió de la utilització del Protocol a les ABS del SSIBE, vam detectar una sèrie de mancances: de procediment de diagnòstic, recollida de clínica i de tractament de la malaltia arterial perifèrica (MAP). Això ha portat a proposar unes modificacions al Protocol, entre aquestes un nou algoritme d'indicació de l'ITB i una proposta d'estudi prospectiu.

Material i mètodes

Estudi retrospectiu, revisant les històries clíniques informatitzades (HCI) dels pacients als quals se les hi va efectuar un ITB durant el període d'un any i que tenien un valor anormalment alt de l'ITB (>1,2) o patològic (<0,9).

S'ha revisat bibliografia referent a la MAP, sobretot en les guies de la Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease (TASC)1 i de l'American College of Cardiology Foundation/American Heart Association2.

Resultats

S'han efectuat 467 ITB en les diferents ABSs, segons un protocol en que s'incloïen pacients amb diabetis mellitus (DM) que o be tingués més de 10 anys d'evolució o que fossin fumadors. 170 dones (36%) i 297 homes (64%). El major nombre d'ITBs fou entre 60 i 79 anys (taula 2), si bé diferent segons el gènere: en homes de 60 a 69 anys i en dones de 70 a 79 anys (taula 1). Obviant les edats extremes on la mostra és reduïda el percentatge d'ITB <0,9 augmenta amb l'edat (taula 3). Hi ha una distribució diferent segons les ABSs en funció del temps d'implementació dels ITBs (taula 4). Els pacients amb DM representaven un 77%, amb HTA 75%, amb hipercolesterolèmia un 33%, amb tabaquisme un 18%.

La clínica més habitualment identificada és la claudicació amb ITB <0,8 (taula 5).

Gairebé manca d'identificació com a MAP dels pacients amb ITB >1,2 (taula 6).

Tractament amb antiagregants plaquetaris (AP) o anticoagulants entre el 64 i el 83% amb ITB <0,9 segons els grups establerts segons l'ITB, i que baixa a un 27% amb ITB >1,2, quan el tractament hauria de ser de prop del 100% (taula 7). A més en tots els pacients amb MAP el resultat de la determinació de l'ITB ha comportat afegir un AP sols en un 14% dels pacients o, dit d'altra manera, un 24% del total que estan en tractament amb AP (taula 7).

Tractament amb pentoxifil·lina per sota del 50% en els grups amb ITB <0,9.

Com era d'esperar el nombre de derivacions a cirurgia, per valoració vascular augmenta en funció de la disminució de l'ITB, d'un 11 (ITB 0,7) a un 77% (ITB 0,5), no hi han hagut derivacions per ITB = 0,8. (taula 8). No hi ha una relació entre l'ITB i el percentatge de angio-RMN (taula 8).

Discussió i propostes

Degut a l'alta prevalença de MAP en pacients d'una edat de més de 85 anys3. Si l'ITB surt normal davant de clínica sospitosa de MAP (fals negatiu per rigidesa vascular) considerarem com a pacient amb MAP i actuarem en conseqüència.

Introducció de l'ITB d'esforç

Segons recomanacions de les guies (vegi's annex).

Canvis en l'enregistrament de dades

Caldria enregistrament dels polsos tibials posteriors a més dels pedis, ja que poden estar afectats uns i no els altres.

En la realització de l'ITB hauria de constar el motiu de la realització. Per tal de codificar-ne correctament el motiu sempre es codificarà el de pitjor significat. Així en presència d'un criteri epidemiològic i un de clínic, prevaldrà el clínic. Davant de dos criteris clínics prevaldrà el de pitjor significació (per exemple si existeix claudicació i úlcera isquèmica, prevaldrà la úlcera).

Proposta d'estudi

S'inclouran un estudi en dos situacions clíniques, i únicament en pacients amb FRCV i sense diagnòstic previ d'arteriopatia o molt probable arteriopatia (angor o IAM, AVI o ictus), que implicarien la realització de l'ITB en la nostra entitat, degut a la possible afectació ateroscleròtica d'altres artèries:

  1. Deteriorament clínicament rellevant i persistent de la funció renal després de descartar altres etiologies que facin sospitar un possible origen vascular per aterosclerosi.
  2. Disfunció erèctil quan no hi han factors de tipus psicològic que la puguin desencadenar (depressió, separació, ansietat) o de tipus hormonal (amb disminució de la libido) o de tipus farmacològic (presa de certs psicofàrmacs, blocadors beta, antiandrogènics).

En tractar-se d'un estudi caldria un especial seguiment (criteris d'inclusió i exclusió, proves complementàries a realitzar, possibles interconsultes).