Proposta de modificació del protocol d'ITB

De SaniWiki.cat
Dreceres ràpides: navegació, cerca

A rel de la presentació del protocol a l'ABS de La Bisbal i després de fer una revisió de la utilització del protocol Cribatge de la malaltia arterial perifèrica (MAP) mitjançant l´índex turmell-braç (ITB) a les ABS del SSIBE, vam detectar una sèrie de mancances: de procediment de diagnòstic, recollida de clínica i de tractament de la MAP. Això ha portat a proposar unes modificacions al Protocol, entre aquestes un nou algoritme d'indicació de l'ITB i una proposta d'estudi prospectiu.

Material i mètodes[modifica]

Estudi retrospectiu, revisant les històries clíniques informatitzades (HCI) dels pacients als quals se les hi va efectuar un ITB durant el període d'un any i que tenien un valor anormalment alt de l'ITB (>1,2) o patològic (<0,9).

S'ha revisat bibliografia referent a la MAP, sobretot en les guies de la Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease (TASC)[1] i de l'American College of Cardiology Foundation/American Heart Association.[2][3]

Resultats[modifica]

S'han efectuat 467 ITB en les diferents ABSs durant tot el 2013, segons un protocol en que s'incloïen pacients amb diabetis mellitus (DM) que o be tingués més de 10 anys d'evolució o que fossin fumadors (taula 1).

S'han inclòs: 170 dones (36%) i 297 homes (64%). El major nombre d'ITBs fou entre 60 i 79 anys (taula 3), si bé diferent segons el gènere: en homes de 60 a 69 anys i en dones de 70 a 79 anys (taula 2).

Obviant les edats extremes on la mostra és reduïda el percentatge d'ITB <0,9 augmenta amb l'edat (taula 4).

Hi ha una distribució diferent segons les ABSs en funció del temps d'implementació dels ITBs (taula 5). Els pacients amb DM representaven un 77%, amb HTA 75%, amb hipercolesterolèmia un 33%, amb tabaquisme un 18%.

La clínica més habitualment identificada és la claudicació amb ITB <0,8 (taula 6).

Gairebé manca d'identificació com a MAP dels pacients amb ITB >1,2 (taula 7).

Tractament amb antiagregants plaquetaris (AP) o anticoagulants entre el 64 i el 83% amb ITB <0,9 segons els grups establerts segons l'ITB, i que baixa a un 27% amb ITB >1,2, quan el tractament hauria de ser de prop del 100% (taula 7). A més en tots els pacients amb MAP el resultat de la determinació de l'ITB ha comportat afegir un AP sols en un 14% dels pacients o, dit d'altra manera, un 24% del total que estan en tractament amb AP (taula 8).

Tractament amb pentoxifil·lina per sota del 50% en els grups amb ITB <0,9.

Com era d'esperar el nombre de derivacions a cirurgia, per valoració vascular augmenta en funció de la disminució de l'ITB, d'un 11 (ITB 0,7) a un 77% (ITB 0,5), no hi han hagut derivacions per ITB = 0,8. (taula 9). No hi ha una relació entre l'ITB i el percentatge de angio-RMN (taula 9).

Discussió i propostes[modifica]

Degut a l'alta prevalença de MAP en pacients d'una edat de més de 85 anys. Si l'ITB surt normal davant de clínica sospitosa de MAP (fals negatiu per rigidesa vascular) considerarem com a pacient amb MAP i actuarem en conseqüència.

Introducció de l'ITB d'esforç[modifica]

Segons les recomanacions de les guies.

Canvis en l'enregistrament de dades[modifica]

Caldria enregistrament dels polsos tibials posteriors a més dels pedis, ja que poden estar afectats uns i no els altres.

En la realització de l'ITB hauria de constar el motiu de la realització. Per tal de codificar-ne correctament el motiu sempre es codificarà el de pitjor significat. Així en presència d'un criteri epidemiològic i un de clínic, prevaldrà el clínic. Davant de dos criteris clínics prevaldrà el de pitjor significació (per exemple si existeix claudicació i úlcera isquèmica, prevaldrà la úlcera).

Proposta d'estudi[modifica]

En dos situacions clíniques, i únicament en pacients amb FRCV i sense diagnòstic previ d'arteriopatia o molt probable arteriopatia, es realitzarà l'ITB, per establir un diagnòstic de possible MAP, i el tractament conseqüent.

Algoritme[modifica]

Algoritme.png

Taules[modifica]

1. Distribució per FRCV[modifica]

MAP FRCV.png

2. Distribució numèrica per sexe i grups etaris d'ITBs[modifica]

MAP DistrSexeEdat.png

3. Distribució numèrica per grups etaris i valoració ITBs[modifica]

MAP DistrNumEdatVal.png

4. Distribució percentual per grups edats i valoració ITBs[modifica]

MAP DistrPercEdatVal.png

5. Distribució per ABS i valoració[modifica]

MAP DistrABSVal.png

6. Clínica[modifica]

MAP Clínica.png

7. Codificat com a problema de salut[modifica]

MAP ProblemaSalut.png

8. Tractament amb antiagregant o anticoagulant[modifica]

MAP Tractament.png

9. Derivacions a cirurgia[modifica]

MAP Derivacions.png

Referències[modifica]

  1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; TASC II Working Group. «Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)». Eur J Vasc Endovasc Surg., 33, Suppl 1, 2007, pàg. S1–75. DOI: 10.1016/j.ejvs.2006.09.024. PMID: 17140820.
  2. Hirsch AT; Bakal, Curtis W.. «ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease) endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation». J. Am. Coll. Cardiol., 47, 6, 2006, pàg. 1239–312. DOI: 10.1016/j.jacc.2005.10.009. PMID: 16545667.
  3. Rooke TW, Hirsch AT, Misra S, Sidawy AN, Beckman JA, Findeiss LK, Golzarian J, Gornik HL, Halperin JL, Jaff MR. «2011 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with peripheral artery disease (updating the 2005 guideline) a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines». Journal of the American College of Cardiology, 58, 19, 2011, pàg. 2020-2045.