Ecografia Clínica en Atenció Primària

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Introducción

Eco, la ninfa del bosque se enamoró de Narciso... La evolución del instrumental en atención primaria ha pasado por la introducción progresiva de múltiples aparatos diagnósticos como el electrocardiógrafo o espirómetro, tanto en la interpretación como en la realización de la técnica. El objetivo es reducir la incertidumbre inherente a nuestra especialidad.

La ecografía es una técnica diagnóstica que utiliza los ultrasonidos como sistema de identificación de estructuras corporales. Una parte del equipo llamada transductor emite ondas electromagnéticas o acústicas (ondas sonoras de alta frecuencia) que se trasmiten hacia el área de estudio, y se registra el eco de vuelta. Una computadora convierte en imagen el eco recibido.

La utilidad de la ecografía en atención primaria radica en ayudar a la toma de decisiones y en el manejo clínico del paciente, mejorando la resolución del médico. Como aspectos también destacables considerar la disminución de derivaciones innecesarias a un segundo nivel, disminuir listas de espera y reducir el tiempo de diagnóstico y tratamiento del paciente.

A lo largo de las últimas décadas médicos de familia formados en ecografía han defendido la capacidad de atención primaria para la utilización de esta disciplina, en una gran cantidad de situaciones clínicas de la práctica habitual. Acercar la técnica al paciente conlleva una gran satisfacción de usuarios y profesionales. No obstante, se han publicado escasos estudios que refrenden este hecho en nuestro medio, a pesar de la existencia de una importante oferta formativa por parte de las sociedades científicas.

En ecografía hay una serie de normas básicas que se han de respetar en todo momento:

  • La ecografía debe sumar nunca restar la parte más importante: anamnesis y exploración.
  • Son fundamentales los conocimientos anatómicos, la formación y el sentido común
  • Capacidad visual y orientación, no ver lo que queremos ver, sino lo que realmente vemos.
  • No es un problema pedir ayuda, es una oportunidad de mejora.
  • La ecografía permite descartar posibilidades diagnósticas y orientar el abordaje del paciente.
  • No trates de poner nombre y apellidos a una lesión. (*).

(*)El nombre lo pone la ecografía, el primer apellido otra prueba complementaria o el servicio de cirugía (si es quirúrgico), el segundo apellido normalmente el anatomopatólogo.

Aspectos claves

Características tècnicas:

  • Inocua, segura y no invasiva.
  • Interactiva entre profesional y paciente.
  • Reproducible. Permite el seguimiento.
  • Bajo costo.
  • Accesible y desplazable.
  • Mejora y hace más rápido el diagnóstico y tratamiento.
  • Útil como guía de punción.
  • Explorador dependiente.
  • Equipo dependiente.
  • Sensible pero poco específica.
  • Limitada para tubo digestivo y hueso subcortical.
  • fácil manejo

Un aspecto a destacar es que es una prueba complementaria técnico dependiente. Dependiente de los conocimientos, habilidad, experiencia y competencia del operador. Es el mayor riesgo de la utilización indiscriminada de esta exploración.

Derivado del argumento anterior, la necesidad básica de formación, acreditación y tutelaje del médico de atención primaria que realice ecografias. Punto clave de este proceso son los expertos especialistas en diagnóstico de la imagen. Los radiólogos son pieza fundamental en la formación de los futuros médicos de familia referentes en ecografía clínica, acreditación de los nuevos referentes y del tutelaje de aquellos que hace tiempo que están realizando la prueba.

Desde el 2.012 en nuestra organización apostó por la introducción de la ecografía en atención primaria. En el año 2014 se formó un grupo de trabajo de médicos de familia, con el objetivo de implantar la exploración en nuestro ámbito. Este documento es el resultado de años de implicación en el proyecto. Si eran importantes los puntos anteriores, la paciencia y persistencia, así como el espíritu de mejora continua del grupo de trabajo de Ecografía Clínica en AP es la base del presente documento. La definición consensuadaa y concreta de los escenarios clínicos, una de sus aportaciones más importantes de esta guía.

Historia de la ecografía en Atención Primaria

El título podría ser, parafraseando a McCarthey: el largo y sinuoso camino...sin vuelta atrás.

En el momento actual nadie puede poner en duda la utilidad de la ecografía en atención primaria, ni tampoco la capacidad de los médicos de familia para practicarla. Lo avalan comunicaciones en congresos, jornadas sobre la técnica, unidades docentes de medicina familiar y comunitaria con contenidos docentes específicos y la experiencia positiva de varias organizaciones al respecto. Los escenarios clínicos de aplicación en atención primaria se están definiendo y ampliando constantemente.

Es el momento de incorporar sin reticencias a la formación de la especialidad y a nuestra cartera de servicios habitual esta habilidad básica para el médico de cabecera. El futuro lo desconocemos, pero puede ser que el médico de atención primaria disponga de sondas ecográficas conectadas a una tablet o teléfono móvil y en la practica asistencial sean como el fonendoscopio.

Como se ha señalado con anterioridad, es “sine qua non” la necesidad de apoyo de los servicios de radiología. Ha de tratarse de un proyecto en común, una inversión de los especialistas radiólogos que redundará sin duda en beneficio de sus propios servicios. La disminución de listas de espera y derivaciones innecesarias es un punto importante, pero no controlable solamente por las ecografías en atención primaria. Pero, sin duda, el conocimiento de la utilidad de la ecografía desde primaria, resulta en una utilización más adecuada de esta exploración. De forma recíproca, el apoyo del servicio de radiología ayuda en el control de la adecuación de las exploraciones, de los escenarios clínicos que serán responsabilidad de primaria y de la resolución de las dudas que se generen.

Hace casi 30 años Hahn y colaboradores publicaron experiencias de formación y capacitación de médicos de familia para la realización de ecografía obstétrica que sirvieron de base para el establecimiento de programas de formación propios de atención primaria, que mostraron cómo las exploraciones realizadas por éstos eran costo-efectivas y se desarrollaban con estándares elevados de capacitación.

En nuestra área de influencia:

1991 Se habla de la técnica ecográfica en el Congreso de Santander SEMFYC.
1992 Creación de grupos de trabajo y formación (Escuela española de ecografía SEMG).
2001 Creación del grupo de trabajo de ecografía de la SEMERGEN.
2002 Creación del grupo de ecografía clínica SEMFYC.
2005 Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina de Familia, recoge la formación para la realización de ecografías dentro del programa de especialidad de MfiC. Aprobado por parte de los ministerios españoles de sanidad y educación.
2007 Inicio implantación ecógrafos en atención primaria en Galicia.
2009 Implantación ecógrafo en urgencias SSIBE.
2011 Implantación ecógrafos en atención primaria en Extremadura y Madrid.
2012 Inicio del proyecto de ecografía en atención primaria en CABE / SSIBE.
2014 Implantación ecógrafos en ICS.
2016 Documento del grupo de trabajo de ecografía en atención primaria. Departament de Salut.
2016 Pla d'implementació a l'Ambit d'Atenció Primària de Barcelona Ciutat. ECOCAP. Institut Català de la Salut.

Ecografía clínica

La ecografía utilizada en atención primaria es fundamentalmente ecografía clínica (“point-of-care ultrasound”, “ecografía a pie de cama” o “ecografía clínica”), caracterizada por acercar la técnica al lugar y al momento clínico, dotándola de tres grandes ventajas simultáneas de las que hasta ahora había carecido: la de poder ofrecer respuesta inmediata a la pregunta asistencial, la de proporcionar al resultado la correlación clínica necesaria para la toma de decisiones, y que pueda ser realizada por el mismo profesional.

Es fundamental definir en el caso de atención primaria los escenarios de aplicación, la técnica exploratoria y las limitaciones de la prueba. Por ello, se han de tutorizar las incorporaciones de los posibles médicos referentes en ecografía y pactar los escenarios clínicos. La dificultad de la exploración por parte del médico de familia radica en que trabaja en todos los posibles escenarios, ya que en su práctica diaria no hay límites ni está parcelada su actuación.

En estas circunstancias es vital establecer con suficiente concreción las indicaciones y la utilidad de la ecografía en aquellas situaciones muy prevalentes o de gran trascendencia clínica y por tanto, más coste-efectivas en las que su empleo modifica sustancialmente nuestra conducta y orienta nuestras decisiones. La ecografía clínica tiene un incuestionable valor para mejorar la eficacia y la eficiencia del proceso asistencial. Aporta una mejora en el rendimiento de la exploración habitual del médico de atención primaria, pudiendo valorar órganos que son más dificiles solamente con la exploración habitual.

Una forma de concretar la actuación del profesional de atención primaria es contestar preguntas clínicas cerradas. Ante la necesidad de realizar una exploración ecográfica, pensando en que no somos especialistas y nuestra formación es limitada y experiencia variable, delimitar la prueba a una respuesta de una pregunta pactada disminuye las dudas y los errores. Ese es el camino que hemos seguido en el presente documento y en el grupo de Eco AP de nuestra entidad.

Escenarios Ecografía

Escenarios de la ecografía clínica de posible realización por AP

Podrían ser los siguientes:[1]

Tipo de ecografía Patología a estudiar
Ecografía hepatobiliar: Alteración de las enzimas hepáticas
Síndrome constitucional
Patrón de colestásis disociada
Seguimiento de lesiones benignas (quistes, hemangiomas…)
Hepatomegalia
Dolor en HD
Ictericia
Sospecha de ascitis
Elevación de bilirrubina-fosfatasa alcalina
Dolor en HD con fiebre.
Ecografía de páncreas, bazo y grandes vasos: Esplenomegalia
Masa abdominal pulsátil
Cribado del AAA
Hipertensión portal
Síndrome constitucional con o sin masa epigástrica
Ecografía nefrouroprostática Dolor cólico en fosa renal con o sin fiebre y sospecha de hidronefrosis
Estudio de infecciones urinarias de repetición
Síntomas de tracto urinario inferior en el varón adulto (Sd. prostático)
Hematuria
Alteración de las pruebas de función renal
Riñón transplantado
Ecografía ginecoobstétrica Sangrado uterino disfuncional
Palpación de masa pélvica
Dolor pélvico inespecífico
Seguimiento de lesiones benignas conocidas (miomas, quistes de ovario)
Síndrome de ovario poliquístico
Datación de gestación incierta
Metrorragia de escasa cuantía en gestante
Pérdida de percepción de los movimientos fetales
Ecografía escrotal Dolor escrotal agudo o crónico
Aumento de tamaño escrotal
Masas escrotales
Criptorquidia
Ecografía del cuello Bocio
Nódulo tiroideo palpable
Adenopatías cervicales o supraclaviculares
Soplo carotídeo
Valoración del GIM carotideo
Ecografía musculoesqueletica Inflamación articular especifica o degenerativa
Patología insercional
Tendinopatías
Bursitis
Fascitis
Traumatismo o rotura muscular o tendinosa
Artrosis
Ecografía de piel y partes blandas Valoración de masa palpable superficial
Inflamación postraumática o postquirúrgica
Bultos o hernias de pared abdominal
Estudio de adenopatías.
Ecografía en urgencias Valoración de traumatizado toracoabdominal (liquido libre)
Derrame pleural
Valoración del edema pulmonar
Sospecha de consolidación pulmonar en ausencia de Rx
Sospecha de neumotórax
Sospecha de TVP en la extremidad inferior
Ecocardiografía Evaluación inicial de la HTA con o sin hipertrofia de ventrículo izquierdo en el ECG
Dolor de características pleuropericárdicas
Estudio inicial de soplo cardíaco asintomático
Optimización del estudio del paciente con RCV aumentado
Orientación diagnóstica del síncope
Valoración del riesgo cardiovascular:
  estudio de placa carotidea y GIMC (gruix íntima mèdia carotídea)
Ecografía ocular Sospecha de DR
Sospecha de DVP
Valoración inicial del traumatismo ocular
Sospecha de cuerpo extraño
Procedimientos ecoguiados Artrocentésis
Paracentésis
Infiltraciones periarticulares
Evacuación de hematomas o seromas
Canalización de vía venosa periférica en condiciones difíciles

HD: hipocondrio derecho; AAA: aneurisma de aorta abdominal; GIM: grosor íntima-media; Rx: radiografía; TVP: trombosis venosa profunda; HTA: hipertensión arterial; ECG: electrocardiograma; DR: desprendimiento de retina; DVP: desgarro de vítreo posterior.

Objetivos

Principal

Incorporar la ecografía clínica en la práctica habitual de atención primaria.

Características:

  • Resolución.
  • Eficiencia.
  • Accesibilidad.
  • Calidad asistencial.
  • Satisfacción del usuario.
  • Satisfacción del profesional.
  • Velar por la seguridad del paciente

Específicos

  • Programa formativo necesario.
  • Acreditación de las competencias de las nuevas incorporaciones.
  • Tutelaje, consulta y reacreditación de los referentes en ecografía.
  • Determinar los escenarios clínicos útiles en AP de forma consensuada.
  • Documento marco de actuación.
  • Homogeneizar programación, información al usuario, registro, resolución incidencias.
  • Evaluación de indicadores y mejora continua.

Definición del ámbito del proyecto

Ámbito actuación

  • Ámbito de la prevención.
  • Ámbito clínico de la atención en consulta ordinaria y en consulta de urgencias/atención continuada.
    • Orientación diagnóstica de problemas de salud prevalentes.
    • Tipo de ecografias pactadas previamente por el grupo de trabajo: escenarios clínicos.
    • Objetivo: beneficio del paciente en términos de accesibilidad, eficiencia y capacidad resolutiva.

Ámbito territorial

Centros de atención primaria del CABE.

  • CAP Dr. Josep Alsina i Bofill de Palafrugell.
  • CAP Catalina Cargol de Palamós.
  • CAP Dra. Casaponsa de La Bisbal d'Empordà.
  • CAP de Torroella de Montgrí.

Consideraciones éticas

Todos los componentes del grupo de ecografía clínica trabajarán pensando en el paciente como eje del proyecto, en términos de beneficio. Además valorando el uso de recursos y su coste.

Situación actual

Disponemos de cuatro ecógrafos en atención primaria, uno por cada ABS gestionados por SSIBE.

En cada centro dispone de dos a cuatro profesionales referentes en ecografía.

Los escenarios clínicos sobre los que se trabaja son similares pero existen exploraciones fuera de los escenarios clínicos pactados. Esa situación la pretende solucionar la presente guía.

El número de ecografías realizadas en atención primaria durante el año 2016 son 1.358. Unas 5 ecografías en cada día laboral del año en la totalidad del CABE. Durante la segunda parte del año, disminuye el número de exploraciones, posiblemente a causa de menor posibilidad de programación por vacaciones y coberturas del profesional médico (julio, agosto, diciembre).

Ecos per mes del 2016 en AP

La evolución de la demanda de ecografías al servicio de Radiología por parte de toda la institución (hospital y centros de atención primaria) permanece estable durante el año y también durante los tres últimos años.

Ecos per mes del 2014 a 2015 pel servei de radiologia

En el año 2015, el número de ecografías realizadas por el servicio de Radiología, procedentes de atención primaria fue de 4.079. El siguiente año, 2016: 4.122 ecografías (aproximadamente 16 cada día laboral).

Según diversas publicaciones, el número de ecografías generadas por atención primaria según los centros tiene una alta variabilidad, de 10-50 ecografías / 1.000habitantes x año. El ratio de nuestra entidad es de 44 ecografías / 1.000habitantes x año.

En cuanto a las ecografías realizadas desde los centros de atención primaria, hay que destacar un hecho importante: no solamente están realizadas por parte de médicos de atención primaria, también pediatría y gine-obstetricia utilizan el ecógrafo. En algunas ocasiones hasta los servicios de emergéncia hacen uso del mismo, lo que demuestra la alineación de diferentes especialidades en la utilización de esta herramienta de una manera clínica.

No entraremos a analizar las ecografías realizadas por el servicio de atención a la mujer y pediatría, aunque es número es apreciable y la satisfacción tanto de usuario como del profesional está demostrada.

El número de ecografías realizadas por atención primaria es de 1.358 por año, la distribución por ABS (2.016):

ABS Frecuencia Porcentaje
La Bisbal &0000000000000229000000229 &000000000000001689999916,9
Torroella &0000000000000105000000105 &00000000000000077000007,7
Palafrugel &0000000000000270000000270 &000000000000001989999919,9
Palamós &0000000000000754000000754 &000000000000005550000055,5
Total &00000000000013580000001.358 &0000000000000100000000100,0

Hay una desviación en el ABS de Palamós, donde se objetiva que se realizan más del 50% de ecografías de atención primaria. Fue el pionero en realización de ecografías y hay una clara implicación en el proyecto. Analizando los datos, también es donde se generan más exploraciones fuera de los escenarios pactados, además es el que más ecografías genera al servicio de radiología. Se objetiva en el siguiente análisis de ecografías solicitado en atención primaria por ABS al servicio de radiología.

Solicitudes hechas por APS (incluye pediatría y ginecología)
Any 2012 2013 2014 2015 2016
La Bisbal &0000000000000757000000757 &0000000000000821000000821 &0000000000000719000000719 &0000000000000739000000739 &0000000000000720000000720
Palafrugel &00000000000013420000001.342 &00000000000013820000001.382 &00000000000013610000001.361 &00000000000013250000001.325 &00000000000013520000001.352
Palamós &00000000000010100000001.010 &00000000000010580000001.058 &00000000000012430000001.243 &00000000000014830000001.483 &00000000000015610000001.561
Torroella &0000000000000482000000482 &0000000000000483000000483 &0000000000000531000000531 &0000000000000532000000532 &0000000000000489000000489
Total &00000000000035910000003.591 &00000000000037440000003.744 &00000000000038540000003.854 &00000000000040790000004.079 &00000000000041220000004.122

El tiempo de ejecución de OM de ecografía de atención primaria por ABS, uno de los objetivos del proyecto (respuest rápida a la pregunta asistencial):

ABS N Media Mediana Desv. Típ.
La Bisbal &0000000000000229000000229 &000000000000001109999911,1 &00000000000000090000009 &000000000000001069999910,7
Palamós &0000000000000754000000754 &000000000000002600000026,0 &000000000000002600000026 &000000000000002469999924,7
Palafrugel &0000000000000270000000270 &000000000000003119999931,2 &000000000000002800000028 &000000000000001939999919,4
Torroella &0000000000000105000000105 &000000000000002230000022,3 &000000000000002000000020 &000000000000001530000015,3
Total &0000000000000358000000358 &000000000000002419999924,2 &000000000000002200000022 &000000000000002219999922,2

La siguiente gráfica muestra la evolución del conjunto de ecografías en toda la entidad, generadas desde atención primaria:

Ecografies per any del SSIBE

Como conclusión de todos estos datos a los que responde este documento:

  1. La evolución a lo largo del año de las ecografías realizadas en atención primaria, desciende claramente en épocas de mayor número de incidencias, pero se mantiene la realización de la prueba. No se considera una actividad imprescindible en atención primaria, pero si necesaria.
  2. Las ecografías en primaria no han controlado el número de ecografías pedidas al servicio de Radiología. Esa regulación ha de venir de una definición clara de las indicaciones e información a los profesionales sanitarios.
  3. En algunos casos la inclusión de la exploración en atención primaria ha provocado un aumento del número de ecografías derivadas al servicio de radiología. En tres de los cuatro ABS no ha provocado un aumento, se han mantenido los números después de 5 años. La conclusión es similar al primer punto. Este hecho es habitual en otros centros externos a nuestra organización y que la definición del ámbito de trabajo por medio de escenarios clínicos pactados puede limitar esta tendencia.
  4. La ecografía realizada por atención primaria ha de tener una lista de espera de menos de un mes para que tenga sentido su realización. Se ha cumplido en todos los casos.
  5. Es fundamental analizar el año 2017 como último año sin documento orientativo pero con un trabajo de adecuar la exploración y compararlo con el 2018, el primer año en el que se publicitará el documento de ecografía clínica en atención primaria y las indicaciones de ecografía por parte del servicio de radiología.

El documento de indicaciones de ecografía ha de ser extendido también al hospital. Podrían derivar exploraciones a atención primaria, algo que se considerará en un futuro. En cuanto a las que generan al servicio de radiología son 8.957 en el 2016 y 9.513 en el 2017 (un 7% de crecimiento), siendo el volumen de ecografías más importante que soporta el servicio de radiología (por las 4.122 de atención primaria).

La presente guía pretende ser el documento marco de actuación en atención primaria, en el ámbito del SSIBE, sobre ecografía clínica en atención primaria. Consensuadao entre todos los miembros del grupo y el servicio de radiología.

El acuerdo entre el médico de atención primaria y el especialista radiólogo, algo buscado desde el inicio del grupo se ha trabajado con el servicio de diagnóstico por la Imagen durante el año 2.017. Desde la fecha de realización de este documento se incluye a Radiología como integrante en el grupo de trabajo de Ecografía Clínica para colaborar en la formación, definición de los escenarios clínicos y la evaluación del proyecto.

Acciones de mejora

Documento de ecografía clínica con escenarios consensuadaos entre el grupo de profesionales de atención primaria referentes en ecografía y el servicio de radiología. Difusión (sesiones).

Documento de indicaciones de ecografía por el servicio de radiología. Difusión (sesiones).

Estricta Validación por los médicos referentes de las OM ecografía clínica AP.

Estricta Validación por parte del servicio de radiología de las OM ecografía derivadas al hospital.

Disminuir lista de espera ecografías de atención primaria con buena gestión de la consulta de ecografía e implicando de forma similar a todos los profesionales referentes.

Disminuir lista de espera ecografías del hospital reduciendo el número de peticiones.

Evaluar la utilidad de la ecografía clínica en atención primaria.

Estrecha colaboración entre el servicio de ecografía clínica y el servicio de radiología hospitalario.

Grupo de ecografía clínica en atención primaria

El grupo de trabajo de ecografía en atención primaria se sustituye por el grupo de trabajo de ecografía clínica. El primero estaba formado por todos los médicos de atención primaria que realizan la exploración. No hay ningún médico que realice la exploración y no esté en el grupo.

El nuevo grupo está formado por médicos de familia referentes en ecografía, un profesional especialista de radiología y dos médicos de urgencias con el objeto de tomar decisiones conjuntas, colaborar en la formación de los miembros y continuar el proyecto en el servicio de urgencias.

Todos han participado del documento de ecografía clínica y aceptan los acuerdos de grupo.

Durante el 2018 los referentes de atención primaria se acreditarán por el servicio de radiología de la forma que se explicará a continuación.

Todos los escenarios clínicos se desarrollarán por el grupo de trabajo y el servicio de radiología intervendrá en la redacción y validación.

El grupo de ecografía clínica tendrá una periodicidad de las reuniones de 2 meses hasta que el proyecto esté consolidado. Posteriormente cada 3 meses. Duración no superior a las 2horas.

Podrían convocarse reuniones extraordinarias para tratar temas específicos.

Se harán públicas las actas, sobre todo para el servicio de radiología y toda la atención primaria.

Antes de tomar alguna decisión importante que afecte a algún servicio, habrá que trasmitirlo a los responsables de aquella área en concreto y presentar la propuesta a la Dirección Asistencial para su aprobación.

Siempre que sea necesario podrán asistir a las reuniones profesionales no miembros del grupo como colaboradores ad hoc, con voz pero sin voto.

La sede será una sala de reunión del Hospital de Palamós.

El documento de funcionamiento del grupo de ecografía en atención primaria será sustituido por el de funcionamiento del grupo de ecografía clínica, para dar cabida a todos los profesionales referidos con anterioridad.

Miembros del grupo ecografia clínica AP

Coordinador del grupo Dr. Chemi Villar
Médicos referentes Dra. Mariela Arbide ABS. Palafrugell
Dr. Douglas Ramirez ABS. Palafrugell
Dr. Marcel García ABS. Palamós
Dra. Elena Nodarse ABS. Palamós
Dra. Antonia Garbajosa ABS. Palamós
Dra. Nino Abulazde ABS. La Bisbal
Dr. Jesús Sánchez ABS. La Bisbal
Dr. Yuri Hernández ABS. La Bisbal
Dra. Teresa Jacas ABS. Torroella
Dra. Maria Filip ABS. Torroella
Dra. Gemma Oliu Servicio de Urgencias
Dr/Dra Servicio de Urgencias
Dr. Joan Tarradas Servicio de Radiololgía
En formación Dra. Olga Baranova ABS. Palafrugell
Dr. Nacho Saenz ABS. Palafrugell
Dra. Nuri Parals ABS. Torroella
Dra. Laura Roca ABS. Torroella
Dra. Miriam Barreda ABS. Torroella

Foto del grupo

Plan formativo: Acreditación médicos ap referentes en ecografía clínica

Formación básica para iniciar la actividad

  • Acreditación de un número de horas de formación por parte del médico que se inicie como referente de ecografía clínica, de más de 100 horas en cursos y jornadas reconocidas, en el departamento de formación del SSIBE.
  • Prácticas con un profesional de atención primaria con experiencia previa. En un número total de 40 horas. En estas prácticas el médico que se encuentra en formación ha de realizar la ecografía al paciente real y posteriormente la ha de repetir el médico formador. Entregar la formación recibida, validada por el médico experto, al departamento de formación del SSIBE.
  • Evaluación de un especialista radiólogo del profesional en formación. Acreditando un total de 10 horas de trabajo con pacientes reales, acompañado del radiologo del grupo de Eco AP. Si hay dudas o es necesario se ampliará el tiempo de evaluación.

En el caso de los actuales referentes de Eco AP, se obviará este primer paso, de acuerdo con el servicio de radiología.

Competencias básicas necesarias

  1. Conocimientos básicos sobre ecografía.
  2. Conocimientos técnicos sobre el manejo del aparato y sondas.
  3. Conocimientos sobre anatomía ecográfica normal.
  4. Conocimientos sobre alteraciones ecográficas, manejo del paciente e identificación de patología.
  5. Conocimiento sobre los escenarios clínicos, circuitos asistenciales y dinámicas del grupo de ecografía clínica de la entidad.

Formación básica para mantener la actividad

  • Actividad mínima de 6 ecografías al mes (60 ecografías al año) para que el profesional siga siendo referente.
  • Evaluación anual del profesional referente por parte del radiologo del grupo de Eco AP, para reacreditarse. 5Hs de trabajo con pacienes reales, acompañado del radiologo del grupo de Eco AP. Si fuera necesario se ampliaría el tiempo de evaluación para hacer una selección de ecografías realizadas por el médico referente, valorando los informes emitidos, imagenes recogidas y la correcta actuación según el protocolo.
  • Formación continuada. Participación en jornada de actualización anual, sesiones del grupo, cursos propuestos por parte de la entidad o de interés sobre la actividad o nuevos escenarios clínicos.

Formación continuada.

  • Taller anual del grupo de trabajo de ecografía AP. Puesta en común incidencias y dudas.
  • Reuniones del grupo de ecografía AP. Acotadas a tres reuniones al año de 2hs.
  • Formación interna por los propios miembros del grupo y en diferentes servicios que puedan incrementar los conocimientos.
  • Formación externa. Se facilitará la asistencia por parte de la entidad en función de los intereses de los profesionnales.

Relación con el servicio de radiología

Forma parte del núcleo del proyecto el consenso entre el Servicio de Radiología y los referentes de ecografía clínica de atención primaria.

El servicio de radiología es la base para empoderar y dar seguridad al médico de atención primaria en esta actividad.

Los médicos referentes de ecografía han de ser el puente entre el Servicio de Radiología y los equipos de atención primaria para la correcta indicación de las ecografías pedidas tanto al hospital como a atención primaria.

Funciones radiólogo referente del grupo de ECO AP

  • Participar en la Sesión anual al grupo de trabajo de Ecografía Clínica.
  • Sesión anual en los diferentes ABS de la organización sobre indicaciones de la ecografía.
  • Evaluará las nuevas incorporaciones.
  • Reacreditará a los referentes anualmente.
  • Dará respuesta a las dudas generadas por las exploraciones en AP mediante consulta virtual y si son urgentes vía telefónica.
  • Recogerá las incidencias que lleguen al servicio de Radiología y las trasladará al coordinador del grupo o en las sesiones del grupo, dependiendo de las características de las incidencias.

Circuito asistencial

Ordenes médicas

La orden médica para la realización de una ecografía en atención primaria se encuentra en el apartado de OM de imagen. Su nombre es ecografía atención primaria.

En el espacio de información es importante que el médico que la pide haga constar que pregunta clínica hace al explorador que hará la prueba y después explique de forma concisa pero completa la anamnesis, exploración y cualquier información que pueda ser de interés.

En ese momento se entregará al paciente la hoja informativa para la realización de la prueba.

No existen ecografías en atención primaria preferentes, ya que el tiempo de respuesta ha de ser de menos de 1 mes, habitualmente son dos semanas.

Las ecografías urgentes de atención primaria han de estar pactadas previamente a la petición de la OM con uno de los referentes del ABS.

La orden médica de ecografía clínica en atención primaria requiere validación.

Validación de OM

El responsable de la validación de OM, lo decide el grupo de trabajo de cada ABS.

Todos los médicos referentes pueden validar, pero habitualmente lo ha de hacer uno de ellos. En caso de ausencia del responsable, otro de los referentes hará la validación. También en el caso de ecografía urgente pedida a un referente específico, el que realice la exploración hará la validación.

Desde hace tiempo se validan las OM de ecografía en atención primaria. Es una parte fundamental del circuito asistencial. No se deben hacer exploraciones no indicadas, fuera de escenario clínico o urgentes que no se hayan pactado previamente con el médico referente.

Información al paciente

Hoja informativa para el paciente con sus datos, como se ha de preparar la prueba (con varias opciones para señalar la correcta) y un teléfono para desprogramar la cita si el paciente decide o no puede acudir.

En Anexos del documento mostramos la hoja informativa.

Informe de ecografía clínica AP

El informe se trata de una plantilla común según escenario clínico, en el que se encuentra la información imprescindible que el profesional que realiza la ecografía ha de recoger, además de la posibilidad de escribir un texto libre.

Se podrá encontrar en la HC del paciente con el nombre: “Informe ecografía clínica en atención primaria”.

Solamente será activo en el dietario de ecografía de atención primaria.

El médico referente debe contestar la pregunta clínica y el resto de información pactada como mínima imprescindible en cada escenario clínico.

Ante cualquier dificultad para la realización de la prueba se derivará al servicio de Radiología.

Dietario de ecografía clínica

Propiedad del equipo directivo de cada ABS. Consensuadao entre la dirección y el profesional referente. La única exigencia es que cada profesional que realiza ecografías tenga cada mes un mínimo de 6 ecografías, y se recomienda que cada semana pueda realizar al menos 2.

El tiempo de realización de una ecografía clínica de atención primaria será de 30 minutos.

Si no existe la figura de administrativa referente de ecografía clínica, se aconseja crear. Su función será la de programar las ecografías validadas por los médicos referentes. Tendrá los conocimientos necesarios del proyecto. No es la responsable de dar salida a las peticiones urgentes o preferentes.

Retorno de información al médico de atención primaria que ha realizado la OM

De dos maneras:

  • Por medio del informe de ecografía clínica, que aparecerá en el gestor OM.
  • Recomendación del médico explorador de que el paciente pida cita con su médico de cabecera.

Incidencias

Apartado fundamental para garantizar la seguridad del paciente. Creamos circuitos para la resolución de incidencias, problemas o dudas de los profesionales, serían incidencias más técnicas o clínicas que quedarían resueltas por medio de los mecanismos definidos posteriormente.

La seguridad de pacientes es fundamental en todos los proyectos y más en uno con estas características que nos ocupa. El medio de notificación de los incidentes es siempre el TPSC Cloud.

Incluso incidencias técnicas o clínicas que puedan ocasionar daño al paciente, aunque no haya ocurrido, deberán tener una doble comunicación.

Incidències

Incidencias del funcionamiento del circuito asistencial: Director ABS

La responsabilidad última del circuito asistencial recae sobre el el director del ABS.

Las incidencias de tipo asistencial se informarán por el médico referente a la Cap d'Admissions / Director del ABS.

Si son relevantes para el proyecto se compartirán con el coordinador del grupo de trabajo.

Incidencias sobre el manejo de la técnica: Correo Grupo

Las dudas generadas por cuestiones técnicas se plantearán al grupo de ecografía clínica vía correo electrónico. En las reuniones periódicas se tratarán las cuestiones registradas aunque hayan sido resueltas previamente.

Incidencias clínicas: Consulta virtual Eco AP

En caso de dudas clínicas sobre la exploración, enviará una Consulta Virtual Radiología Eco.

Esta consulta virtual se contestará cada semana por el radiologo del grupo de ecografía clínica.

La resolución de la duda puede requerir nueva exploración ecográfica en el servicio de radiología u otra prueba de imagen. Estas pruebas serán generadas por el profesional que ha realizado la consulta virtual.

Es importante que la consulta virtual se conteste en el día que esté citada y el seguimiento de la OM se realice por el gestor de ordenes médicas.

Ante una duda de un caso que necesite una resolución urgente o preferente, se contactará vía telefónica con el radiólogo del grupo u otro especialista del servicio.

Incidencias que afecten a la seguridad del paciente: TPSC Cloud

Toda aquella incidencia que se considere relaccionada con seguridad del paciente, tendrá que ser registrada en el aplicativo TPSC Cloud del que disponemos en intranet (icono en zona preferente).

Los gestores del programa TPSC Cloud evaluarán la incidencia y decidirán su gravedad, la necesidad de investigación y la actuación posterior.

Independiente de la gestión de la incidencia por los referentes de seguridad de pacientes, también se informará en las reuniones periódicas del grupo de trabajo de ecografía clínica.

Relación con el servicio de urgencias

Con anterioridad a la redacción de este documento, había un miembro permanente del grupo de ecografías en atención primaria del servicio de urgencias. Compartimos especialidad y con frecuencia intereses clínicos.

En el servicio de Urgencias del Hospital de Palamós, la ecografía hace más de 10 años que se practica con algunos profesionales muy interesados y entrenados. El punto de mejora es el registro de imagenes en la HC del paciente (mediante OM), la definición de escenarios clínicos propios y documento propio o compartido con atención primaria.

Desde la creación del nuevo grupo de ecografías clínicas, hay dos miembros permanentes del servicio de urgencias.

Hay otros servicios a tener en cuenta, que son aquellos que también realizan ecografías en atención primaria, que son el de atención a la mujer y el de pediatría, que asumen un número importante de ecografías dentro de la entidad. Además de la buena relacción compartimos ecógrafo en todos ABS.

Desplegamiento y difusión del plan

Cronograma

Diciembre 2017 Se hará la presentación del documento al grupo de ecografía clínica.
Enero 2018 Se cerrarán las enmiendas a la parte general.
Febrero 2018 Reuniones bimensuales para consensuar los escenarios clínicos.
Febrero 2018 Se hará la sesión de indicaciones de ecografía por el Servicio de Radiología.
Marzo 2018 Se presentará el documento para aprobación por la Dirección Asistencial.
Abril 2018 Iniciaremos las sesiones informativas en todos los centros de salud SSIBE, web institucional, otros servicios interesados, comunicación externa a la ciudadanía y por redes sociales.
Junio 2018 1er Audit de indicación adecuada y concordancia diagnóstica.
Septiembre 2018 Inicio de la acreditación de los profesionales referentes de atención primaria en el servicio de radiología.
Diciembre 2018 2º Audit de indicación adecuada y concordancia diagnóstica. Análisis de indicadores.

Evaluación

El año 2018 será clave para el proyecto de ecografía clínica.

Será el primer año en el que se hayan trabajado el documento de consenso con Radiología y los escenarios clínicos de atención primaria.

Evaluaremos el número de ecografías clínicas hechas en atención primaria, por profesional y ABS., el número de peticiones y origen, la utilidad de la cada escenario clínico y el número de incidencias o puntos de mejora. Importante analizar también el número de ecografías realizadas por el servicio de Radiología y su origen.

Crearemos indicadores sobre los que después se puedan extraer conclusiones, que nos puedan ayudar a la toma de decisiones y encontrar los puntos de mejora. Algunos de ellos de índole cualitativa los analizaremos en dos cortes a lo largo del año, mediante audits realizados por los miembros del grupo.

Indicadores

Proceso:

  • Presentación del documento en los centros que pertenezcan al proyecto.

Seguridad clínica:

  • Circuito para resolución de dudas: Consulta virtual Radiología Eco.
  • Número incidencias.

Seguridad pacientes:

  • Número de incidencias TPSC Cloud.

Seguridad técnica: Respuesta de mantenimiento.

  • Número incidencias.
  • Tiempo de respuesta.

Formación:

  • Asistencia a la jornada anual de formación.
  • Número de cursos realizados por los profesionales referentes sobre ecografía durante el año y horas invertidas en formación.
  • Número de sesiones a los equipos AP.

Resultados:

  • Número de ecografías realizadas.
  • Diagnósticos y hallazgos en las ecografías realizadas.
  • Demora en la realización de la prueba.
  • Pruebas duplicadas o que generan otra prueba de imagen.
  • Indicación correcta y Concordancia diagnóstica. (AUDITS).

Investigación:

  • Número de artículos, posters o comunicaciones sobre el proyecto.

Satisfacción:

  • Encuesta de satisfacción a profesionales y pacientes.

Investigación

Aunque hay muchos artículos de opinión sobre ecografía clínica en atención primaria, son pocos los análisis más pormenorizados o que trabajen la parte clínica.

Existen iniciativas para la creación de estudios en los que el objeto fundamental sea la ecografía clínica en atención primaria.

Nos planteamos como objetivo futuro del grupo trabajar este aspecto.

Docencia

Desde el grupo siempre hemos querido colaborar en la formación de Residentes de Familia y Comunitaria y otras especialidades, aunque en los últimos meses hemos priorizado la estabilización, concreción y oficialización de nuestro proyecto.

Cuando el proceso de implantación haya acabado, será hora de valorar la docencia como un objetivo clave de nuestro grupo de trabajo.

Herramientas y material necesario en consulta

  • Ecógrafo con conexión a la red.
  • Ordenador con acceso a HC del paciente y consulta de ecografía.
  • Litera adecuada.
  • Gel conductor para ultrasonidos.
  • Tallas para la litera, para tapar al paciente.
  • Papel para limpiar el ecógrafo y al paciente.
  • Cortina para intimidad el paciente.
  • Iluminación adecuada (poca luz e indirecta).
  • Silla ergonómica.
  • Material básico de la consulta de AP.

Características técnicas ecógrafo

Disponemos de l'Ecógrafo Siemens Acuson X-300.[2]

Averia o problema técnico

Ante cualquier avería del aparato, se ha de hacer una solicitud a mantenimiento.

En caso de avería que sea necesario explicar: 9247.

Avería urgente: 5026 o 620839657.

Si la avería corresponde a informática será derivada por el servicio de mantenimiento.

Escenarios clínicos SSIBE

Cólico renal ¿El paciente tiene hidronefrosis?.
Hiperplasia prostática Volumen prostático y residuo postmiccional.
Retención aguda de orina ¿El paciente tiene globo vesical?.
Infecciones repetidas de orina o en varones ¿El paciente tiene alteraciones del aparato urinario?.
Hematuria ¿El paciente tiene alteraciones del aparato urinario?.
Cólico biliar ¿El paciente tiene colelitiasis?.
Alteración de transaminasas ¿El paciente tiene alteraciones hepáticas?.
Ascitis ¿El paciente tiene ascitis?.
Masa abdominal palpable ¿El paciente tiene un aneurisma de aorta?.
Teste agudo ¿El paciente tiene circulación en ambos testes?
TVP. ¿El paciente tiene compresión correcta en estructuras venosas eeii?.
ECOFAST ¿El paciente tiene liquido libre en la cavidad peritoneal y pericardio?

Anexos

Anexo 1

Hoja informativa para los pacientes.

Anexo 2

Indice de Wells.

Anexo 3

Eco FAST.

Valoración del paciente politraumatizado en urgencias.

Objetivo: Busqueda de liquido libre en cavidad peritoneal y pericardio.

  • Receso hepatorrenal (espacio de Morrison).
  • Receso esplenorrenal.
  • Receso retrovesical (saco de Douglas).
  • Saco pericárdico.

Anexo 4

Estandards relacionados con la acreditación del Departament de Salut:

  • 3b-01-E01.
  • 5d-12-E02.
  • 9c-11-E05.
  • 9c-11-E06.
  • 5d-10-E01.
  • 5d-10-E02.
  • 5d-10-E04.
  • 9c-10-E02.
  • 9c-10-E03.

Anexo 5

Competencias básicas necesarias para ser referente de ecografías clínicas.

  1. Conocimientos básicos sobre ecografía.
  2. Conocimientos técnicos sobre el manejo del aparato y sondas.
  3. Conocimientos sobre anatomía ecográfica normal.
  4. Conocimientos sobre alteraciones ecográficas, manejo del paciente e identificación de patología.
  5. Conocimiento sobre los escenarios clínicos, circuitos asistenciales y dinámicas del grupo de ecografía clínica de la entidad.
  6. Habilidades en la manipulación del aparato ecográfico y diferentes sondas.
  • Nivel A. Principios físicos básicos.
  • Nivel B. Ecografía anatómica normal.
  • Nivel C. Imagen patológica en ecografía.
  • Nivel D. Ecografía en condiciones de práctica clínica real.

Anexo 7

Presentación y difusión del plan.

Anexo 8

Justificante de prácticas Ecografía Clínica. 40hs.

Anexo 9

Justificante Acreditación nuevo referente.

Anexo 10

Justificante anual reacreditación referente.

Anexo 11

Contenido de OM.

Anexo 12

Indicadores.

Referències

  1. Sánchez, I.M.; Alonso, R; Campo , R; Conangla, L; Díaz , S; Hidalgo , C; Martínez , N; Pujol, J; Rodríguez , J.J.; Ruiz, A.L.; Tarrazo , J.A.; Vegas , T; Villén , T. «Escenarios clínicos de la ecografía en la Medicina Familiar.». semFYC, 2016-06. [Consulta: 20 febrer 2018].
  2. Ecógrafo Siemens Acuson X-300

Bibliografía

  • Hahn, R. G.; Roi, L. D.; Ornstein, S. M.; Rodney, W. M. «Obstetric ultrasound training for family physicians. Results from a multi-site study». The Journal of Family Practice, vol. 26, 5, 1988-05, pàg. 553–558. ISSN: 0094-3509. PMID: 3284963.
  • Pla d'implementació a l'Ambit d'Atenció Primària de Barcelona Ciutat. ECOCAP. Institut Català de la Salut. 2016.
  • Grup de treball Ecografia en atenció primària. Departament de Salut. 2016.
  • Programa de implantación de la ecografía en atención primaria del servicio extremeño de salud. Junta de Extremadura.